0 引言

随着脊柱外科医生的认识、内镜技术的迅速发展，其手术方法和理念也有了巨大的改变，伴随着这种改变，其手术适应症也不断拓展。本文就腰椎间盘突出治疗中常见的微创手术方案进行简单的描述[1]。

1 腰椎内镜技术

1.1 微创内镜下腰椎间盘摘除术。METRx技术是经皮髓核摘除术与内窥镜技术的有效结合[2]，不是严格意义上的内镜手术。该项技术是采用经椎板间隙入路，在内镜辅助下，通过16-18 mm工作通道进行手术。手术方法：旁开正中线1-2cm的患侧上位椎板下缘植入定位针，当C臂透视位置满足时，作一16-18 mm切口，沿定位针依次插入扩张管，放置导管后取出扩张管，内窥镜通过导管放置，通过显示器显示手术区域，用特制的手术器械取出椎板和黄韧带后进入椎管内进行手术。

METRx的适应症主要为：①神经根根性症状明显；②极外侧型突出；③术后复发者；④侧隐窝狭窄、神经根管狭窄；⑤椎管狭窄减压；⑥微创减压、融合及经皮固定的手术组成部分。MED的优势是可以清晰显示手术区域的解剖结构，同时减少微创手术，可在内镜下辅助下进行类似的开放性手术，如切除椎板、钙化组织、关节突、突出的椎间盘等。MED的禁忌症包括：①合并马尾综合症者；②发育性椎管狭窄及腰椎不稳者；③复发者术区解剖结构不清、操作不便。

METRx与开放手术的适应症比较相似，并且相比传统的开放手术具有切口小，出血少，创伤小，术后恢复较快等优点；缺点是学习曲线比较长，手术过程类似于开放手术，导致神经血管损伤、粘连、感染和术后有复发风险，这种情况与开放手术相同[3]。METRx技术用经后方入路，符合脊柱外科医生的手术习惯，结合其自身的优点和满意的疗效，在国内外得到广泛应用。

1.2 同轴脊柱内镜操作系统（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）。YESS技术与MED技术不同的是手术采用经椎间孔入路，Osman等研究表明经椎间孔入路能使椎间孔扩大达到45.5%，获得更好的减压效果，且不会造成腰椎失稳，直视下操作有效的保证了减压的效果。

手术方法：责任间隙旁开后正中线约12-14cm，C臂引导下经后外侧将穿刺针插入椎间盘后1/3处，侧位透视下穿刺针与终板平行，与冠状面呈夹角25°-30°，经穿刺针注入造影剂进行椎间盘造影和诱导试验，导丝经穿刺针进入纤维环，拔出穿刺针，将扩张器沿导丝插入纤维环，取出导丝。在扩张器中心注入利多卡因局部浸润麻醉，然后将扩张器敲入纤维环，透视位置满意后，将工作套沿扩张器推入椎间盘，取出扩张器，内镜下取出染色的髓核组织。采用射频消融电极消融椎间盘手术区，在纤维环开口处消融使其皱缩成形，减少复发的可能性。术后将工作套拔至纤维环，检查神经根松弛情况、椎管内未见残留椎间盘组织，退出内窥镜系统，缝合皮肤。

YESS技术早期主要用于包容性的椎间盘突出和后纵韧带内的突出，随着手术工具的发展，YESS技术也拓宽了适应症，可用于各种复杂的椎间盘突出。改良的YESS技术仍遵循YESS“由内而外”的理念，与以往YESS技术不同的是，穿刺时降低穿刺针与冠状面的夹角，穿刺针进入椎间盘的位置放在椎弓根投影的内侧缘，这样做的优点是将手术操作范围放在后纵韧带边缘，对于髂嵴较高的病例，将工作套管向头端适当倾斜。YESS的极外侧入路采用“由外向内”的操作理念，穿刺距离较长，手术穿刺入路与椎管前缘相切，可尽量减小穿入腹腔的可能性。手术目标区域位于椎弓根投影的中线附近，置入工作套管时将神经根挡在背侧，放入内镜后可直视椎管内结构进行突出髓核的摘除。

1.3 TESSYS技术。TESSYS技术与YESS不同的是内镜操作直接在椎管内进行，然后进入椎间盘进行操作，即“由外而内”的理念。

手术方法：利用C臂定位目标间盘，体表标记穿刺点，穿刺针进入椎间盘后注入造影剂，置入导丝，撤出穿刺针，沿导丝插入扩张管，利用不同内经的环锯取出小关节突远端的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔，进入追间隙，放入工作系统，在椎管内直视下由外到内摘除突出或游离的髓核，进行神经根的松解和减压，射频电极消融间盘内及纤维环开口处，探查神经根松弛、神经根管通畅，取出内镜系统，缝合切口。

经皮椎间孔镜技术包括椎间孔镜YESS技术和椎间孔镜TESSYS技术两种，是最符合现代手术微创理念的技术，是微创治疗LDH的重要手段。TESSYS的手术适应症相对于YESS技术更加广泛，该技术对椎间孔狭窄、巨大突出型、脱出游离型均有有良好疗效，国内也有治疗黄韧带肥厚及术后复发的报道；局限性主要是容易损伤椎管内血管、硬膜囊及神经根。